ФОРМА
(Бланк организации) Директору департамента
(дата, исх. номер) государственного регулирования
цен и тарифов Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии из областного бюджета
газоснабжающей организации, реализующей природный газ
населению Костромской области по регулируемым ценам
Прошу предоставить субсидию____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)
на возмещение недополученных доходов за период с "___" __________________
20___ года по "___" __________________ 20___ года.
Субсидию прошу перечислять на расчетный счет:
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты для перечисления денежных средств)
Приложение: документы, указанные в пункте 7 порядка предоставления
субсидий из областного бюджета газоснабжающим организациям на возмещение
недополученных доходов в связи с оказанием услуг по реализации природного
газа населению на территории Костромской области по регулируемым ценам.
Руководитель ______________________ (__________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (при наличии)
М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер ______________________ (__________________________)
(подпись) (Ф.И.О. (при наличии)