Недействующий

О резерве управленческих кадров для замещения должностей руководителей краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения и краевых государственных бюджетных профессиональных образовательных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Алтайского края



Приложение 4



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 июля 2019 г. N 196



ФОРМА
 анкеты


                                  АНКЕТА

                       (заполняется собственноручно)

1.

Фамилия

Имя

Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

Направление подготовки или специальность по диплому

Квалификация по диплому

6. Послевузовское профессиональное образование: интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка

Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со

словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Были ли Вы судимы, когда и за что


    9.  Выполняемая  работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших  и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

    При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать  с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в т.ч. за границей)

поступления

ухода


    10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    11.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

    Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)


    12.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также  муж  (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы  для  выезда на постоянное место жительства в