(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 29.04.2020 N 157)
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи
1. Ф.И.О. (при наличии) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой
медицинской организации (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального
(персонифицированного) учета обязательного пенсионного страхования (при
наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Код диагноза основного заболевания по МКБ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. N группы высокотехнологичной медицинской помощи ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(постановление Правительства РФ на текущий год)
8. Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи
___________________________________________________________________________