Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты в связи с тяжелым заболеванием и (или) необходимостью получения паллиативной медицинской помощи" (с изменениями на 28 декабря 2023 года)



Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде единовременной
социальной выплаты в связи с тяжелым заболеванием и
     (или) необходимостью получения паллиативной
медицинской помощи"


(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 27.12.2019 N 031-06-1053/9)



           Форма расписки в получении заявления о предоставлении

            муниципальной услуги и документов, необходимых для

                    предоставления муниципальной услуги


    Приняты от ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его

                              представителя)


"___"  _____________  20___  года  заявление о предоставлении муниципальной

услуги и следующие документы (нужное отметить):

    копия  документа,  удостоверяющего  личность заявителя, на ___ л. в ___

экз.;

    копия  документа,  удостоверяющего  личность представителя заявителя (в

случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые

документы подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;

    копия  документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в

случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые

документы подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.;

    копия свидетельства о рождении ребенка на ___ л. в ___ экз.;

    справка  клинико-экспертной  комиссии либо врачебной комиссии лечебного

учреждения, подтверждающая тяжесть заболевания, на ___ л. в ___ экз.;

    справка  банка  или  иной  кредитной  организации о реквизитах лицевого

счета заявителя на ___ л. в ___ экз.

    Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

    документ,   подтверждающий   регистрацию   в   системе  индивидуального

(персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

    свидетельство  о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в

паспорте  заявителя  отметки  о  регистрации  по  месту жительства в городе

Иркутске) на ___ л. в ___ экз.;