Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде
единовременной социальной выплаты в связи с тяжелым заболеванием
и (или) необходимостью получения паллиативной медицинской помощи"
Начальнику департамента здравоохранения
и социальной помощи населению комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его
представителя)
проживающий(ая) по адресу__________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства заявителя или его представителя)
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе)
являющийся(аяся) (нужное отметить):
заявителем, имеющим право на единовременную социальную выплату в связи
с тяжелым заболеванием и (или) необходимостью получения паллиативной
медицинской помощи;
представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную