Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты в связи с тяжелым заболеванием и (или) необходимостью получения паллиативной медицинской помощи" (с изменениями на 2 декабря 2024 года)

Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность__________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

заявителем, имеющим право на единовременную социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения паллиативной помощи;

представителем заявителя, имеющего право на единовременную социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения паллиативной помощи:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

__________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

__________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510821/8 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде единовременной социальной выплаты в связи с необходимостью лечения" прошу предоставить мне (заявителю, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) единовременную социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения паллиативной помощи

__________________________________________________________________________.

(указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

посредством зачисления денежных средств на лицевой счет заявителя, открытый в банке или иной кредитной организации;

посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить по почтовому адресу __________________________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего_______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется муниципальная услуга)

<*> может быть получен только мной лично.

<**> вручить законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем, уполномоченному на получение результата предоставления дополнительной меры социальной поддержки

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе законного представителя ребенка, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результата предоставления дополнительной меры социальной поддержки)

Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

"___"______20___ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

(подпись)