В __________________________________
(наименование территориального
___________________________________
управления (отдела)
___________________________________
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки,
оказания социальной помощи
Фамилия, Имя, Отчество (без сокращений) ___________________________________
Дата рождения заявителя ___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
серия ________ номер ____________ кем, когда выдан ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________