1. Сведения о недропользователе:
ОГРН/ОГРНИП | ИНН | КПП | |
Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя | |
Краткое наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя | |
Юридический адрес юридического лица или адрес места регистрации индивидуального предпринимателя | |
Адрес местонахождения юридического лица или индивидуального предпринимателя (фактический адрес) | |
Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя | |
Адрес электронной почты (e-mail) юридического лица или индивидуального предпринимателя | |
Номер контактного телефона юридического лица или индивидуального предпринимателя |
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Подпись:_____________________________________________________