Действующий

О внесении изменения в постановление Правительства области от 23.04.2018 N 296-п



Приложение 5
к Методике



Форма


                              АКТ N _________

                  осмотра жилого дома (жилого помещения)


                                                     ______ час. _____ мин.


    ____________________________                  "___" __________ 20___ г.

      (место составления акта)


    Адрес объекта осмотра: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Осмотр произведен в связи с:

___________________________________________________________________________


                        Сведения об объекте осмотра


    Для многоквартирного дома:

Сведения о собственнике жилого помещения:

Общая площадь жилого помещения, кв. м

Количество подъездов в доме:

Количество квартир:

Сведения о степени благоустройства:

отопление -

электроснабжение -

холодное водоснабжение -

горячее водоснабжение -

водоотведение -

газоснабжение -

лифт -

мусоропровод -

Общая площадь дома, кв. м


Для одноквартирного дома:

Сведения о собственнике:

Общая площадь:

Количество комнат:

Наличие газового оборудования:

Сведения об ином оборудовании квартиры:

Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований)

Примечание: примерные площадь разрушения, ширина раскрытия трещин и т.п. параметры

1

2


К акту прилагаются:

__________________________________________________


Представитель уполномоченного

органа местного самоуправления

муниципального образования

области                             ___________   _________________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)


                                       М.П.