Форма
АКТ N _________
осмотра жилого дома (жилого помещения)
______ час. _____ мин.
____________________________ "___" __________ 20___ г.
(место составления акта)
Адрес объекта осмотра: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осмотр произведен в связи с:
___________________________________________________________________________
Сведения об объекте осмотра
Для многоквартирного дома:
Сведения о собственнике жилого помещения: | Общая площадь жилого помещения, кв. м | Количество подъездов в доме: | Количество квартир: | Сведения о степени благоустройства: отопление - электроснабжение - холодное водоснабжение - горячее водоснабжение - водоотведение - газоснабжение - лифт - мусоропровод - |
Общая площадь дома, кв. м |
Для одноквартирного дома:
Сведения о собственнике: | Общая площадь: | Количество комнат: | Наличие газового оборудования: | Сведения об ином оборудовании квартиры: |
Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований) | Примечание: примерные площадь разрушения, ширина раскрытия трещин и т.п. параметры |
1 | 2 |
К акту прилагаются:
__________________________________________________
Представитель уполномоченного
органа местного самоуправления
муниципального образования
области ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.