Действующий

О внесении изменения в постановление Правительства области от 23.04.2018 N 296-п



Приложение 4
к Методике



Форма



ПЕРЕЧЕНЬ
 жилых помещений, подлежащих осмотру уполномоченным органом местного самоуправления муниципального образования области,

от "___" ____________ 20___ г.

N

п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя

Дата принятия заявления

Адрес жилого помещения

Основания пользования жилым помещением (собственность, наем, пользование)

Должность, фамилия, имя, отчество представителя уполномоченного органа местного самоуправления муниципального образования области

Контактный телефон, факс

1

2

3

4

5

6

7


Ф.И.О., телефон исполнителя