БЛАНК НАПРАВЛЕНИЯ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАРИОТИПА У РЕБЕНКА С ХРОМОСОМНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (СИНДРОМ ДАУНА)
┌══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Министерство здравоохранения Свердловской области │
│ государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области │
│ "Клинико-диагностический центр │
│ "Охрана здоровья матери и ребенка" │
│ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ НА КАРИОТИП │
│ ----------------------- │
│ КРОВИ РЕБЕНКА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА СИНДРОМ ДАУНА │
│ -------------------------------------------- │
│ ┌═══════════‰ │
│ Лаб. N│ │ │
│ └═══════════… │
│I. Фамилия ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) │
│ ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…│
│ Имя ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) │
│ ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…│
│ Отчество ребенка (печатными буквами. Одна буква в клеточку!) │
│ ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…│
│ ┌═══┬═══‰ ┌═══┬═══‰ ┌═══┬═══┬═══┬═══‰ │
│ Дата рождения ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═══┴═══… └═══┴═══… └═══┴═══┴═══┴═══… │