Недействующий

Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг специалистам, работающим в сельских населенных пунктах или поселках городского типа Мурманской области в государственных областных учреждениях, а также бывшим специалистам государственных областных и муниципальных учреждений" (с изменениями на 28 ноября 2019 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту



___________________________________________________________ (наименование Организации, осуществляющей предоставление ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты)


ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ



От: _______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

             (полный адрес места жительства/места пребывания,

___________________________________________________________________________

               контактный телефон, адрес электронной почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия, номер документа

Дата рождения

Кем выдан


Сведения о профессиональном образовании: __________________________________

                                            (наименование учреждения,

                                             квалификация по диплому)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы: _____________________________________________________________

                 (наименование муниципального учреждения (организации),

                               занимаемая должность)

___________________________________________________________________________

Прошу установить мне ежемесячную жилищно-коммунальную выплату по основанию:

___________________________________________________________________________

                      (указать категорию получателя)

    Состав проживающих в жилом помещении:

N п/п

Ф.И.О. граждан, проживающих в жилом помещении

Степень родства

Дата рождения


Сведения о жилом помещении: