___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
АКТ ПРОВЕРКИ
администрацией города Южно-Сахалинска юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N __________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ___________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: