Директору КУВО "УСЗН"
_____________________________________________________
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
района г. Воронежа и Воронежской области)
_____________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
_____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
_____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
_____________________________________________________
удостоверяющего личность)
_____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
_____________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
Заявление.
Прошу назначить мне пособие на ребенка по категории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование льготной категории, фамилию, имя, отчество,
дату рождения ребенка)
Пособие на ребенка ранее ______________________________________________
(назначалось, не назначалось - указать нужное)
Уведомление о принятом решении прошу направить ________________________
Средства на выплату пособия на ребенка прошу перечислять через:
1. Структурное подразделение организации почтовой связи ___________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование и N почтового отделения)
2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование кредитной организации (филиала)
и N лицевого счета)
В случае наступления обстоятельств, влияющих на изменение размера пособия на ребенка, а также обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия на ребенка, обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14 рабочих дней с момента их наступления.
В случае переплаты пособия на ребенка обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.
Для назначения пособия на ребенка мною представлены:
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
9. | |||
и т.д. |