"Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии на возмещение
недополученных доходов, связанных с реализацией
лекарственных препаратов по рецептам врачей бесплатно
отдельным категориям граждан, находящимся на амбулаторном
лечении, в Чукотском автономном округе
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии на возмещение недополученных
доходов, связанных с реализацией лекарственных препаратов
по рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан,
находящимся на амбулаторном лечении, в Чукотском автономном
округе
__________________________________________________________________________,
(указать полное наименование и организационно-правовую форму юридического
лица)
ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидии на возмещение
недополученных доходов, связанных с реализацией лекарственных препаратов по
рецептам врачей бесплатно отдельным категориям граждан, находящимся на
амбулаторном лечении, в Чукотском автономном округе, утвержденного
постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 20 апреля
2019 года N 134, просит предоставить субсидию в размере
_______________________ рублей ____ коп.
Сведения о юридическом лице:
Сокращенное наименование юридического лица: | |
ИНН | |
ОГРН | |
Юридический (почтовый) адрес: | |
Фактический (почтовый) адрес: | |
Должность руководителя | |
Ф.И.О. руководителя (полностью) | |
Контактные телефоны, факс | |
Адрес электронной почты | |
Банковские реквизиты для перечисления субсидии | |
Учредители (перечислить всех учредителей) |
1. Настоящим подтверждаю:
а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;
б) ____________________________________________________________________
(указать сокращенное наименование и организационно-правовую форму
юридического лица)
не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых
взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с