Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление выплаты компенсации расходов, произведенных инвалидами, детьми-инвалидами на пристройку к жилым помещениям пандуса, балкона (лоджии) с пандусом, пандуса к балкону (лоджии), и определение ее размера" (с изменениями на 29 декабря 2022 года)

___________________________________________________________________________

           (наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)

    Регистрационный номер ________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРИСТРОЙКИ

          К ЖИЛЫМ ПОМЕЩЕНИЯМ ПАНДУСА, БАЛКОНА С ПАНДУСОМ, ПАНДУСА

                                 К БАЛКОНУ

Я, _______________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

паспорт:

серия __________ N ______________, выдан _________________________________,

                                               (когда и кем)

зарегистрирован по адресу ____________________________ телефон ___________.

    В  соответствии с действующим законодательством прошу назначить выплату

компенсации расходов на оплату проезда к месту лечения (проведения процедур

гемодиализа) и обратно.

    К заявлению прилагаются:

    Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

 ┌═‰

 │ │ Отделение связи ______________________________________________________

 └═…

 ┌═‰

 │ │ Кредитное учреждение ___________________________, номер лицевого счета

 └═…

┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰

│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ 

└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…