Министерство труда и социальной защиты
населения Забайкальского края
от
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан), адрес
места фактического проживания гражданина,
нуждающегося в установлении
патронажа, адрес электронной почты)
Заявление
об установлении патронажа
В соответствии с п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации
прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника в
связи с тем, что состояние моего здоровья не позволяет мне самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, что
подтверждается
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать данные справки МСЭ или выписки из протокола решения врачебной
комиссии)
для осуществления по договору _______________ следующих действий __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу направить решение о предоставлении государственной услуги