В _______________________________________________________ отдел ГКУ "КЦСЗН"
От гр. ____________________________________________________________________
дата рождения ____________ число _____________ месяц _________________ год,
паспорт серии _______________________ N ___________________________________
место регистрации _________________________________________________________
Образование ______________________ специальность __________________________
Размер пенсии _____________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Последнее место работы ____________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната и т.д.)
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на _________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья в постороннем уходе,
медицинском наблюдении. С условиями приема, содержания и выписки из
дома-интерната, договора об оплате за стационарное обслуживание
ознакомлен(а).
Подпись гр. __________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал:
"___" _____________ 20 г. N ___________ _________________________________
подпись (Ф.И.О. специалиста)
Заключение начальника отдела ГКУ "КЦСЗН"_______________________ о
необходимости направления в дом-интернат:
___________________________________________________________________________