___________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА
К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ (ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР ГЕМОДИАЛИЗА) И ОБРАТНО
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _____ N ________, выдан ________________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу ______________________________ телефон __________
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить выплату
компенсации расходов на оплату проезда к месту лечения (проведения процедур
гемодиализа) и обратно.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Справка МСЭ | |
Справка из медицинской организации, подтверждающая наличие заболевания хронической почечной недостаточностью и нуждаемость в гемодиализе | |
Проездные документы, подтверждающие факт проезда гражданина к месту лечения и обратно | |
Справка с места работы об оплате проезда к месту лечения и обратно | |
Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке | |
Прочие документы |
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи ______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение __________________________, номер лицевого счета
└═…
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,