Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Принятие решения о выплате денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 23 марта 2021 года)

                                   Отзыв

                 согласия на обработку персональных данных

                       (заполняется собственноручно)

    Я, ____________________________, паспорт серии ________, _____________,

               (Ф.И.О.)

выданный _________________________________________ "___" ____________ года,

    Прошу  Вас  прекратить обработку  моих  персональных  данных  в связи с

___________________________________________________________________________

                             (указать причину)

"___" ________________ 20___ г.         _________ _________________________

                                        (подпись)    (расшифровка подписи)