"Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами
молочных продуктов детского питания детей в возрасте
от шести месяцев до двух лет
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ БЕСПЛАТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ ДЕТСКОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ ДО ДВУХ ЛЕТ
Начальнику департамента здравоохранения и социальной
помощи населению комитета по социальной политике и
культуре администрации города Иркутска
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного или иного
представителя ребенка, контактный номер)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
(адрес места жительства законного или иного представителя ребенка)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность
законного или иного представителя ребенка, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе)
действующий(ая) на основании ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного
представителя ребенка)
являющийся(аяся) (нужное отметить):
┌═‰
└═… законным представителем ребенка;
┌═‰
└═… иным представителем ребенка:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата его