Заместителю Губернатора Тюменской области, директору Департамента имущественных отношений Тюменской области | |||||||||||||
1 | Заявитель - физическое лицо | ||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||||||
ОГРН | Дата регистрации | ||||||||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||
Серия и номер | Выдавший орган | Дата выдачи | |||||||||||
Прошу предоставить выписку из реестра государственного имущества Тюменской области в отношении (выбрать из предложенных вариантов) | |||||||||||||
2 | Здания, строения, сооружения, помещения | ||||||||||||
Земельного участка | |||||||||||||
Воздушных и иных судов | |||||||||||||
ИНФОРМАЦИЯ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ИДЕНТИФИЦИРОВАТЬ ОБЪЕКТ УЧЕТА (выбрать из предложенных вариантов) | |||||||||||||
3 | Наименование (для зданий, строений, сооружений, помещений) | ||||||||||||
Местонахождение (адрес) (для зданий, строений, сооружений, помещений) | |||||||||||||
Кадастровый номер (для земельных участков) | |||||||||||||
Серийный (заводской) номер (для воздушных и иных судов) | |||||||||||||
Название (для воздушных и иных судов) | |||||||||||||
Тип (для воздушных и иных судов) | |||||||||||||
Назначение (для воздушных и иных судов) | |||||||||||||
Класс (для воздушных и иных судов) | |||||||||||||
СПОСОБ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ (выбрать из предложенных вариантов) | |||||||||||||
4 | Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | ||||||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||||||||
Место вручения: Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||||||||
МФЦ по адресу: | |||||||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||||||||
5 | ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ) | ДАТА | |||||||||||
____________ /______________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ________ ___ г. | ||||||||||||