Приложение 5
к Регламенту
Руководителю
_______________________________________
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия
_______________________________________
имя
_______________________________________
отчество (при наличии) ________________
Место жительства:
Город ____________ улица
_______________
дом ____ корп. ___ кв. ___ Телефон
_______________________________________
E-mail:
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу снять с учета для зачисления в детский сад города Тюмени моего (ю) сына (дочь) ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) |
По причине: ____________________________________________________________________ |
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||
Способ направления уведомления о приеме заявления | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | _____________________ (адрес электронной почты) | ||
Способ направления результата услуги | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ______________________ (адрес электронной почты) | ||
Дата ______________ Подпись _____________________
----------------------------<<линия отрыва>>-------------------------------
Заявителю: ____________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________