Приложение 2
к Регламенту
Руководителю _________________________________
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия ______________________________________
имя __________________________________________
отчество (при наличии) _______________________
Место жительства:
Город ____________ улица _____________________
дом _____ корп. ___ кв. ___ Телефон __________
E-mail: ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для предоставления места в детском саду города Тюмени моего(ю) сына (дочь) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) | |||||||||
Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи) | |||||||||
Желаемый год зачисления | 01.09. "________" | ||||||||
Желаемые учреждения: | 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ | ||||||||
┌-‰ └-- | Согласие на группу кратковременного пребывания. | ||||||||
┌-‰ └-- | Согласие на посещение консультационно-методического пункта | ||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | 1. _____________________________________________ 2. _____________________________________________ 3. _____________________________________________ _______________________________________________ | ||||||||
Дата _____________ Подпись ____________________________ | |||||||||
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей); | |||||||||
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |||||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | |||||||
Способ направления уведомления о приеме заявления | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | _______________________ (адрес электронной почты) | |||||
Способ направления результата услуги | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | _______________________ (адрес электронной почты) | |||||
Дата ______________ Подпись _____________________