О карте "Приморец" (с изменениями на 29 ноября 2024 года)

Председателю Комиссии по отбору банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карты "Приморец "Социальная"

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об участии в отборе банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карт "Приморец "Социальная"

1. Информация о заявителе (в соответствии с учредительными документами):

1.1. Полное фирменное наименование кредитной организации ___________________

_________________________________________________________________________

1.2. Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ______________

_________________________________________________________________________

1.3. Дата регистрации кредитной организации в качестве юридического лица ______

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________ ИНН ______________________ КПП _______________

1.4. Сведения о лице, действующем без доверенности от имени юридического лица, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

1.5. Данные лицензии на осуществление банковских операций

__________________

(номер и дата выдачи лицензии)

2. Информация о лице, уполномоченном действовать от имени кредитной организации:

2.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________

2.2. Должность ____________________________________________________________

2.3. Номер телефона _______________________________________________________

2.4. Адрес электронной почты _______________________________________________

2.5. Реквизиты документа, на основании которого уполномоченное лицо действует от имени кредитной организации ______________________________________________

3. Настоящим заявлением кредитная организация выражает свое согласие на осуществление выпуска и выдачи, обслуживание карты "Приморец "Социальная" за счет собственных средств в соответствии с постановлением Администрации Приморского края от 18 июля 2019 года N 460-па "О карте "Приморец" и условиями соглашения, устанавливающего права и обязанности сторон при осуществлении деятельности по выпуску и выдаче карты "Приморец "Социальная", и просит допустить ее к участию в отборе банков-эмитентов на право заключения указанного соглашения.

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются документы в соответствии с пунктом 3 Порядка отбора банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карт "Приморец "Социальная", утвержденного постановлением Администрации Приморского края от 18 июля 2019 года N 460-па "О карте "Приморец")

Заявитель подтверждает достоверность и полноту сведений, отраженных в заявлении и прилагаемых к нему документах.

Лицо, действующее от имени кредитной организации,

____________

(подпись)

_____________________________

(фамилия, имя, отчество последнее (при наличии)

М.П.