Точный
Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи, не установленной базовой программой обязательного медицинского страхования, в части медицинской помощи в экстренной форме лицам, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 28 ноября 2019 года)



Приложение 3
к Порядку
предоставления межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского края
на финансовое обеспечение оказания
медицинской помощи, не установленной
базовой программой обязательного
медицинского страхования, в части
медицинской помощи в экстренной
форме лицам, не застрахованным
по обязательному медицинскому
страхованию



ФОРМА



ОТЧЕТ о поступлении и расходовании средств, поступивших на оплату медицинской помощи в экстренной форме в условиях круглосуточного стационара лицам, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации)



по состоянию на ______________ 20___ года

N п/п

Остаток средств на начало года

Поступило в медицинскую организацию

Израсходовано медицинской организацией

Остаток средств на конец отчетного периода

1

2

3

4

5


Главный врач                ___________     _______________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)


Главный бухгалтер           ___________ _______________________

                             (подпись)   (расшифровка подписи)


(М.П.)


Исполнитель                           ___________   _______________________

                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

_________________________

        (телефон)