Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи, не установленной базовой программой обязательного медицинского страхования, в части медицинской помощи в экстренной форме лицам, не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 28 ноября 2019 года)

ФОРМА

ЗАЯВКА на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края

на ___________ 20__ г.


N п/п	Наименование показателя	Сумма, руб.
1	2	3
1	На оплату медицинской помощи, всего, в том числе по медицинским организациям <*>:
1.2-1.n	Наименование медицинской организации
2	Возврат средств от медицинской организации по результатам применения финансовых санкций за нарушения в оказании медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы
3	На обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края
4	Итого:

Директор ТФОМС

Пермского края ________________________ /_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель директора

ТФОМС Пермского края

по экономическим вопросам _____________________ /_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ______________________________ /_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

" " 20___ г.

--------------------------------

<*> На основании предоставленных медицинской организацией реестров

счетов, прошедших контроль ТФОМС Пермского края, и счетов на оплату

медицинской помощи, оказанной в отчетном периоде. Отчетным периодом

считается месяц, в котором медицинская организация оказывала медицинскую

помощь.