(в ред. Постановления Правительства Ярославской области от 18.03.2020 N 211-п)
Форма
ОТЧЕТ
о выполнении условий добычи подземных вод
для питьевого водоснабжения или технического водоснабжения
садоводческого некоммерческого товарищества и (или)
огороднического некоммерческого товарищества
1. Общие сведения:
1.1. Пользователь недр ________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Серия и номер лицензии ___________________________________________
1.3. Дата государственной регистрации лицензии ________________________
1.4. Дата окончания срока действия лицензии ___________________________
1.5. Наименование участка недр местного значения ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Добыча подземных вод:
2.1. Объем добычи фактический, куб. м/сутки ___________________________
2.2. Объем добычи, установленный лицензией, куб. м/сутки ______________
Должностное лицо,
ответственное
за составление отчета ___________________ ______________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___" _____________ 20___ г.
Контактный телефон ____________________