Руководителю
________________________________________
(наименование уполномоченного органа
________________________________________
муниципального района или городского
________________________________________
округа края в сфере социальной
________________________________________
защиты населения)
________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________
проживающего по адресу: ______________
________________________________________
________________________________________
контактный телефон: __________________
e-mail: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование услуги)
Информация о проживании и (или) прохождении военной службы в зонах
радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
1) наименование населенного пункта ________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) адрес проживания _______________________________________________________