Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от _________ N ___
ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ (ПРОТОКОЛА) телемедицинской врачебной консультации
Заключение (протокол) проведенной телемедицинской консультации
N _________________
Дата и время проведения консультации __________________________________
Пациент________________________________________________________________
Медицинская организация - консультант _________________________________
_______________________________________________________________________
Медицинская организация, запросившая консультацию _____________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения пациента ________________________________________________
Паспорт серия _______________________ номер ___________________________
Серия и номер страхового полиса _______________________________________
СНИЛС _________________________
Диагноз (по коду МКБ-10) ______________________________________________
Медицинская часть (жалобы пациента, анамнез заболевания, дополнительные