Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от __________ N ___
ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ на консультацию с применением телемедицинских технологий
Заявка на проведение телемедицинской консультации N _____
Время и дата заявки ____________________
Медицинская организация, запросившая консультацию _____________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О., контактные данные специалиста, направившего заявку ____________
_______________________________________________________________________
Медицинская организация - консультант _________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
Дата рождения пациента ________________________________________________
Паспорт серия _______________________ номер ___________________________
Серия и номер страхового полиса _______________________________________
СНИЛС _________________________
Диагноз (по коду МКБ-10) ______________________________________________