Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление дополнительного пособия гражданам, постоянно проживающим на территории зоны радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и зарегистрированным в установленном порядке в качестве безработных"

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт ________________, выдан ______________, ___________________________

         (серия и номер)            (дата)          (кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│       (заполняется, если согласие дается представителем субъекта        │ 

│                          персональных данных)                           │ 

│               Представитель субъекта персональных данных:               │ 

│_________________________________________________________________________│

│    (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)  │ 

│_________________________________________________________________________│

│           (адрес представителя субъекта персональных данных)            │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│     субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного     │ 

│                    документа и выдавшем его органе)                     │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │ 

│  представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от  │ 

│               представителя субъекта персональных данных)               │ 

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…