Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования
условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в
том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания)