"Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной меры
социальной поддержки по оплате услуг бань
для отдельных категорий граждан, проживающих
на территории города Иркутска
Форма заявления о предоставлении талонов на разовую помывку в общем отделении бани с 50-процентной (100-процентной) скидкой
Начальнику департамента здравоохранения
и социальной помощи населению комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
_______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,
имеющего право на получение талонов на разовую помывку
в общем отделении бани (далее - гражданин), или его
представителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина или его представителя)
являющийся(аяся) (нужное отметить):
┌═‰
│ │ гражданином, имеющим право на получение талонов на разовую помывку в
└═… общем отделении бани;
┌═‰
│ │ представителем гражданина:
└═…
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина), проживающего(ей) по адресу
__________________________________________________________________________,