"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на использование
земельного участка, находящегося
в собственности Омской области,
без предоставления земельного
участка и установления сервитута"
Рекомендуемая форма
Министерство имущественных отношений
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земельного участка,
находящегося в собственности Омской области, без
предоставления земельного участка и установления сервитута,
публичного сервитута
Сведения о заявителе:
Физическое лицо: | |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество | |
Место жительства | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Почтовый адрес | |
Адрес электронной почты | |
Контактный телефон | |
Представитель физического лица (заполняется при подаче заявления представителем): | |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество | |
Место жительства | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Реквизиты доверенности | |
Почтовый адрес | |
Адрес электронной почты | |
Контактный телефон | |
Юридическое лицо: | |
Наименование | |
Место нахождения | |
Организационно-правовая форма | |
ОГРН | |
Почтовый адрес | |
Адрес электронной почты | |
Контактный телефон | |
Представитель юридического лица (заполняется при подаче заявления представителем): | |
Фамилия, имя и (при наличии) отчество | |
Реквизиты доверенности | |
Почтовый адрес | |
Адрес электронной почты | |
Контактный телефон | |
Прошу выдать разрешение на использование земельного участка с
кадастровым номером __________________, находящегося в собственности Омской
области, без предоставления земельного участка и установления сервитута,
публичного сервитута для
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается цель использования земельного участка в соответствии с пунктом
1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации или виды объектов,
планируемых к размещению, в соответствии с Перечнем видов объектов,
размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках,
находящихся в государственной или муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года
N 1300 (далее соответственно - объекты, Перечень)
на срок ___________________________________________________________________
Настоящим выражаю(ет) _______________________________________________