О внесении изменений в Административный регламент Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги по приему экзаменов на право управления самоходными машинами и выдаче удостоверений тракториста-машиниста (тракториста), утвержденный Приказом Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Республики Башкортостан от 2 мая 2012 года N 85

В _________________________________________________________________________

                          (наименование инспекции)

от ________________________________________________________________________

              (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии))

дата рождения ____________________, место рождения ________________________

                                                         (республика,

___________________________________________________________________________

         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) __________________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие

регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________

серия(и) __________________________ номер(а) _____________________________,

выданный __________________________________________________________________

                                 (когда, кем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу     принять     экзамены,    выдать,    заменить    удостоверение

тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _______

___________________________________________________________________________

                          (окончанием подготовки,

___________________________________________________________________________

срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________

___________________________________________________________________________

серия __________ номер _________________

____________________________________________________

категории (квалификации) ___________________ получал(а)

___________________________________________________________________________

                    (наименование органа и дата выдачи)