В департамент градостроительства мэрии города Ярославля
от застройщика
_______________________________________________________
(наименование застройщика:
_______________________________________________________
фамилия, имя, отчество - для граждан;
_______________________________________________________
полное наименование, фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________
должность руководителя - для юридического лица;
_______________________________________________________
индекс, адрес, телефон)
Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия разрешения на строительство
от "___" _______________ г. N 76-301000-____
Прошу внести изменение в разрешение N 76-301000-___ на ________________
(строительство,
реконструкцию)
объекта капитального строительства ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта)
выданного __/__/20__ г. ___________________________________________________
(наименование структурного подразделения мэрии
города Ярославля, выдавшего документ)
в части продления его срока действия, установленного до "___" _______ года,
на принадлежащем мне на праве _____________________ на основании __________
___________________________________________________________________________
(собственности, аренды)
___________________________________________________________________________