ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от __________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
(место жительства (место пребывания,
фактического проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ И ЛИЦАМ, ПРИЗНАННЫМ
ПОСТРАДАВШИМИ ОТ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
имея статус ______________________________________________________________,
(реабилитированные лица/лица, признанные пострадавшими
от политических репрессий)
на основании _____________________________________________________________,
(документ, подтверждающий статус)
прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде денежной
выплаты в размере 50 процентов стоимости проезда к месту назначения и
обратно.
Сведения о документе, удостоверяющем личность: ________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
__________________________________________________________________________.
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о СНИЛС (при наличии): _______________________________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания: ________________________