ФОРМА
В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от __________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
(место жительства (место пребывания,
фактического проживания)
телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде ______________
__________________________________________________________________________.
Сведения о документе, удостоверяющем личность: ________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
__________________________________________________________________________.
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства, месте пребывания: ________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Сведения о СНИЛС (при наличии) ________________________________________
Сведения о месте фактического проживания ______________________________
__________________________________________________________________________.