Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"
В Комиссию по подготовке проекта
Правил землепользования и застройки
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
от ____________________________________
(ФИО - для граждан, полное
наименование - для юридических лиц)
почт. адрес ___________________________
конт. тел. ____________________________
(при желании заявителя)
адрес электронной почты _______________
(необязательно для заполнения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
__________________________________ земельного участка (объекта капитального
строительства)
Информация о земельном участке:
Адрес земельного участка, либо месторасположение __________________________
Кадастровый номер земельного участка ______________________________________
Площадь земельного участка (га) ___________________________________________
Вид права на земельный участок ____________________________________________
(вид права)
Документ, удостоверяющий право ____________________________________________
(вид документа, номер и дата выдачи)
Вид разрешенного использования земельного участка _________________________
(существующий вид
разрешенного использования)
Наличие ограничений в использовании земельного участка ____________________