"Форма N 5
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
гражданам Российской Федерации,
относящимся к категории дети войны,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 12.04.2016 N 185
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________,
дата рождения _______________________
паспорт серия ______ N ______________
выдан (когда и кем) _________________
телефон (моб. или дом.) _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
Прошу _________________________________________________________________
(назначить, прекратить, восстановить)
компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме.
Сведения об осуществлении трудовой деятельности на момент обращения
____________________ (да/нет)
Выплату прошу перечислять:
1) через почтовое отделение N _________________________________________
2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) ____________________________ филиал N ______________
Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации (смена места
жительства, продажа квартиры, выезд за пределы Сахалинской области,
изменение состава семьи, изменение счета в кредитной организации).
Согласен (не согласен) на проведение перерасчета компенсации расходов,
в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм последующих
компенсационных выплат _____________________________.