N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | _______ (год, предшествующий оказанию поддержки) | _______ (год оказания поддержки) | _______ (первый год после оказания поддержки) | _______ (второй год после оказания поддержки) |
1. | Выручка (для индивидуальных предпринимателей - доход) от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость | тыс. руб. | ||||
2. | Среднесписочная численность работников | чел. | ||||
3. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов) | тыс. руб. |
Руководитель организации (должность)/
индивидуальный предприниматель _____________/______________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
МП
(при наличии)