Действующий

О внесении изменений в Приказ Министерства социальной защиты населения Тверской области от 28.11.2014 N 284-нп



Приложение 4
к Положению о приемной семье для
граждан пожилого возраста и инвалидов


                                    Акт

              обследования жилищно-бытовых условий кандидата


1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________

4. Категория семьи ________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

6. Место работы, должность (пенсионер) ____________________________________

7. Описание объекта жилого помещения ______________________________________

8. Общая, жилая площадь и количество комнат _______________________________

9. Состав семьи _____________ человек:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Степень родства

Место рождения


Заключение по акту обследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Члены комиссии:


______________________________________   __________________________________

(подпись члена комиссии, дата подписи)   (Ф.И.О. члена комиссии, должность)


С актом ознакомлен(а)


"___" ___________ 20__ года ____________________________/_________________/

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)