Акт
обследования жилищно-бытовых условий кандидата
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
4. Категория семьи ________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы, должность (пенсионер) ____________________________________
7. Описание объекта жилого помещения ______________________________________
8. Общая, жилая площадь и количество комнат _______________________________
9. Состав семьи _____________ человек:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
Заключение по акту обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
______________________________________ __________________________________
(подпись члена комиссии, дата подписи) (Ф.И.О. члена комиссии, должность)
С актом ознакомлен(а)
"___" ___________ 20__ года ____________________________/_________________/
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)