__________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О. должностного лица

                                 __________________________________________

                                  министерства сельского хозяйства и рыбной

                                 __________________________________________

                                    промышленности Астраханской области,

                                 __________________________________________

                                    уполномоченного принимать заявления о

                                           предоставлении субсидии)

                                 от _______________________________________

                                      (полное наименование, ИНН и Ф.И.О.

                                 __________________________________________

                                 руководителя заявителя - юридического лица

                                 __________________________________________

                                   или Ф.И.О. заявителя - физического лица)

                                 __________________________________________

                                 адрес регистрации по месту жительства:

                                 __________________________________________

                                    (в отношении руководителя заявителя -

                                 __________________________________________

                                       юридического лица или заявителя -

                                 _________________________________________,

                                           физического лица)

                                 паспорт: серия ___________________________

                                 N ________________________________________

                                 выдан ____________________________________

                                                    (кем)

                                 __________________________________________

                                                   (когда)

                Заявление о предоставлении средств субсидии

    В   соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии  на  содействие

достижению    целевых    показателей    региональных    программ   развития

сельскохозяйственной  кооперации  и малых форм хозяйствования, утвержденным

Постановлением  Правительства  Астраханской  области  от  08.02.2017 N 30-П

(далее - Порядок), прошу предоставить мне субсидию ________________________

                                                    (наименование субсидии)

в  целях  финансового  обеспечения  затрат (без учета налога на добавленную

стоимость) по направлению _____________________________ (далее - субсидия).

    Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления __________________

__________________________________________________________________________:

                    (наименование или Ф.И.О. заявителя)

    -  не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом,  в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных   юридических   лиц,   местом   регистрации   которых  является

государство   или   территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов   Российской   Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих   льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или)  не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации  при  проведении

финансовых  операций  (офшорные  зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

    -  не  являлся  получателем  средств  из бюджета Астраханской области в

соответствии  с иными нормативными правовыми актами Астраханской области на

цели, указанные в настоящем заявлении;

    -  не  находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для

заявителей - юридических лиц);

    -  не прекратил деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

(для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

    -  не  имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным

обязательствам перед Астраханской областью;

    -  в  порядке,  установленном  законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области,  представлена  отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний   отчетный   период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии  (за  исключением

заявителей,  которые  начали  хозяйственную деятельность в текущем отчетном

периоде).

    Согласен  на  проведение  министерством  сельского  хозяйства  и рыбной

промышленности  Астраханской области, органами государственного финансового

контроля Астраханской области в отношении меня проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

    Гарантирую, что информация (сведения), изложенная в настоящем заявлении

и  прилагаемых  к нему документах, достоверна, полна, актуальна и оформлена

надлежащим  образом. С нормативными правовыми актами Российской Федерации и

Астраханской   области,  регулирующими  порядок  и  условия  предоставления

субсидии, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны, обязуюсь выполнять

установленные    ими   требования.   Об   уголовной,   административной   и

гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной

информации  (ложных сведений), документов, а также нарушение целей, порядка

и условий предоставления субсидии мне известно ___________________________.

                                             (подпись, расшифровка подписи)

    В  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие ______________________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                           Астраханской области)

и  министерству  сельского  хозяйства  и рыбной промышленности Астраханской

области   на   автоматизированную,   а   также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно совершение

действий,   предусмотренных   пунктом   3   статьи  3  Федерального  закона

от    27.07.2006   N   152-ФЗ   "О   персональных   данных", со сведениями,

представленными   мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее  согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

    Также даю свое согласие на осуществление ______________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                           Астраханской области)

и  министерством  сельского  хозяйства и рыбной промышленности Астраханской

области проверок достоверности сведений и документов, представленных мной в

целях   предоставления   субсидии.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания настоящего заявления.

    В случае принятия решения о предоставлении мне субсидии обязуюсь:

    -  соблюдать  условия, цели и порядок, установленные при предоставлении

субсидий;

    - в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и

законодательства  Астраханской  области  в  установленном  порядке  открыть

лицевой счет в Управлении Федерального казначейства по Астраханской области

для  получения  средств  субсидии  и  осуществления  операций  с указанными

средствами;

    -   обеспечить   достижение   значений   показателей   результативности

использования субсидии, установленных в Порядке;

    -   при  оплате  расходов,  финансируемых  за  счет  средств  субсидии,

использовать только безналичную форму расчетов как при перечислении средств

субсидии, так и при перечислении собственных средств.

    Уведомление  о решении, принятом по результатам рассмотрения настоящего

заявления, прошу направить: _______________________________________________

                       (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной

__________________________________________________________________________.

      почте (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

    Приложение:

    _______________________________________________________________________

       (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

___________________________________________________________________________

             реквизитов и количества листов каждого документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    ___________________________________        "___" _____________ 20 __ г.

    (Ф.И.О., подпись, печать заявителя         (дата составления заявления)

          (при наличии печати)

    Настоящее  заявление  и прилагаемые к нему документы проверены, принято

решение   об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство  сельского

хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

    _____________________________________           "__" _________ 20 __ г.

        (Ф.И.О., должность, подпись                 (дата принятия решения)

     должностного  лица органа местного

    самоуправления муниципального района

    Астраханской области, уполномоченного

           на проверку заявления

    Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  поступили  на

рассмотрение  в  министерство  сельского  хозяйства и рыбной промышленности

Астраханской области:

    _____________________________________         "__" ___________ 20 __ г.

         (Ф.И.О., должность, подпись              (дата принятия заявления)

       должностного лица министерства

        сельского хозяйства и рыбной

    промышленности Астраханской области,

     принявшего заявление и документы)