В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N___________
от "___"__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности
_______________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(ОГРН, ИНН)
просит выдать дубликат лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за
выдачу дубликата лицензии: ________________________________________________
Заявитель __________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М. П.
Регистрационный номер:
____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)