В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N___________
от "___"__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(ГРН, ИНН)
просит выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Заявитель __________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М. П.
Регистрационный номер:
____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)