Рекомендуемая форма
медицинского заключения об отсутствии у беспризорного
и безнадзорного несовершеннолетнего клинических данных
за инфекционную патологию и медицинских показаний
для стационарного лечения
Наименование медицинской организации (структурного подразделения
медицинской организации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФИО и дата рождения несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выставленный диагноз:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие данных за инфекционную патологию и медицинских показаний
(противопоказаний) для стационарного лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФИО, должность и подпись медицинского работника:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________