"Приложение 5
к Порядку
Форма
Утверждаю
__________________________________________________
(Глава (администрации) муниципального образования)
________________________________
М.П. (подпись, Ф.И.О.)
"__"__________ 20__ г.
СПИСОК
пострадавших в результате
______________________________________________
(наименование ЧС; террористического акта)
______________________________________________
(город, район, поселок, село)
для получения материальной помощи
N п/п | Ф.И.О. пострадавшего | Адрес, место жительства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Оказанная помощь | Предложения по выделению средств из резервного фонда (тыс. руб.) | ||
местный бюджет | бюджет субъекта Российской Федерации | страховые выплаты | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель финансового органа
муниципального образования области ________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Начальник пожарно-спасательного
гарнизона ФПС МЧС России по
Вологодской области ________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель территориального
подразделения Управления по
вопросам миграции УМВД России