___________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНЕМ ТРАНСПОРТЕ
ДЕТЕЙ К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОБРАТНО
Я _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _______ N ___________, выдан ___________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу: __________________________ телефон _____________
Прошу возместить стоимость проезда на междугороднем транспорте детей к
месту санаторно-курортного лечения или оздоровления и обратно.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Заключение учреждения здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение | |
Корешок путевки (курсовки) в соответствующее санаторно-курортное учреждение | |
Проездные документы ребенка (сопровождающего лица) | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения, или подтверждение их отсутствия каждого члена семьи | |
Прочие документы |
Возмещение стоимости проезда прошу перечислить:
┌══‰
│ │ Отделение связи _____________________________________________________
└══…
┌══‰
│ │ Кредитное учреждение __________________________, номер лицевого счета
└══…
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками возмещения стоимости проезда я ознакомлен(а);