Действующий

О внесении изменений в постановление от 10.03.2009 N 73-п



Приложение N 4
к Положению об обеспечении отдельных
категорий граждан оздоровительными
и санаторно-курортными путевками
в социально-оздоровительный центр
Тюменской области


                                         В ________________________________

                                             (наименование территориального

                                         __________________________________

                                             управления (отдела) социальной

                                         __________________________________

                                                          защиты населения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении документов (сведений) о доходах


Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность  _________________________

серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _______________

___________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного

               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места  жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (указываются наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)


Телефон ___________________________________________________________________


Заполняется  в  случае  представления  интересов гражданина, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _________________________