Заместителю Губернатора
Тюменской области,
директору Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||||||
Имя (полностью) | ||||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||
Кем выдан | ||||||||||
3. | Место жительства | |||||||||
4. | Почтовый адрес | |||||||||
5. | Телефон для связи | |||||||||
6. | Адрес электронной почты | |||||||||
7. | Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <1> | |||||||||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2> | |||||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||
Прошу внести изменения в договор аренды земельного участка в части изменения условия о виде разрешенного использования земельного участка | ||||||||||
9. | Кадастровый номер земельного участка | |||||||||
10. | Адрес (местоположение) земельного участка | |||||||||
11. | Существующий вид разрешенного использования земельного участка | |||||||||
12. | Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка | |||||||||
13. | Способ предоставления результатов рассмотрения заявления: | |||||||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | ||||||||||
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: | ||||||||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <3>: | ||||||||||
в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <4> | ||||||||||
14. | Способ уведомления о результате оказания государственной услуги: | |||||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер: | ||||||||||
посредством направления сообщения на электронный адрес: | ||||||||||
иной вариант: | ||||||||||
15. | Примечание <5> | |||||||||
16. | В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная, 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством. | |||||||||
17. | Подпись | Дата | ||||||||
_______________________/ (Подпись) | ___________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ____ ___ г. | ||||||||
________________
<1>, <2> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).
<3>, <4> Результат рассмотрения заявления предоставляется в случае представления заявления в форме электронного документа.
<5> Заполняется по желанию заявителя.
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель | |
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
по доверенности | |
(номер и дата выдачи доверенности) | |